Według statystyk medycznych około 10% dzieci potrzebuje aktywnej pomocy personelu medycznego już od pierwszej minuty porodu, aby aktywnie krzyczeć, regularnie i efektywnie oddychać, przywrócić tętno i przystosować się do nowych niezwykłych warunków życia. Jeszcze wyższy odsetek dzieci potrzebujących takiej pomocy ma wcześniaki. Największym problemem jest uduszenie.
Co to jest uduszenie noworodków?
Asfiksja noworodków to uduszenie, objawiające się upośledzeniem oddychania lub brakiem spontanicznego oddechu w obecności bicia serca i innych oznak życia. Innymi słowy, dziecko jest niezdolne, nie może samodzielnie oddychać bezpośrednio po urodzeniu lub oddycha, ale jego oddech jest nieefektywny.
40% wcześniaków i 10% noworodków urodzonych o czasie wymaga pomocy medycznej z powodu upośledzenia spontanicznego oddychania. Asfiksja noworodków występuje częściej u wcześniaków. Wśród wszystkich noworodków dzieci urodzone z asfiksją stanowią 1 - 1,5% całości.
Dziecko urodzone z uduszeniem to poważny problem dla lekarzy sprawujących opiekę na sali porodowej. Każdego roku na całym świecie około miliona dzieci umiera z powodu asfiksji i u mniej więcej tej samej liczby dzieci rozwijają się później poważne komplikacje.
Asfiksja płodu i noworodka występuje przy niedotlenieniu (spadek stężenia tlenu w tkankach i krwi) oraz hiperkapnii (wzrost zawartości dwutlenku węgla w organizmie), co objawia się ciężkimi zaburzeniami układu oddechowego, krążenia i nerwowego dziecka.
Przyczyny asfiksji noworodków
Czynniki przyczyniające się do rozwoju asfiksji
Rozróżnij czynniki przedporodowe i śródporodowe.
Przedporodowe wpływają na rozwijający się płód w macicy i są konsekwencją stylu życia kobiety ciężarnej. Czynniki przedporodowe obejmują:
- choroby matki (cukrzyca, nadciśnienie, choroby i wady serca i naczyń krwionośnych, nerek, płuc, anemia);
- problemy z wcześniejszymi ciążami (poronienia, porody martwe);
- powikłania podczas ciąży (groźba poronienia i krwawienia, wielowodzie, małowodzie, niedojrzałość lub nadmierna dojrzałość, ciąże mnogie);
- matka przyjmuje pewne leki;
- czynniki społeczne (zażywanie narkotyków, brak nadzoru lekarskiego w czasie ciąży, kobiety w ciąży poniżej 16 i powyżej 35 roku życia).
Podczas porodu na dziecko oddziałują czynniki wewnątrzmaciczne.
Czynniki śródporodowe obejmują różne powikłania, które pojawiają się bezpośrednio w momencie porodu (szybki lub przedłużający się poród, prezentacja lub przedwczesne przerwanie łożyska, nieprawidłowości porodu).
Wszystkie prowadzą do niedotlenienia płodu - zmniejszenia dopływu tlenu do tkanek i niedotlenienia, co znacznie zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z uduszeniem.
Przyczyny asfiksji
Wśród wielu przyczyn jest pięć głównych mechanizmów prowadzących do uduszenia.
- Niewystarczające usuwanie toksyn z matczynej części łożyska w wyniku niskiego lub wysokiego ciśnienia u matki, nadmiernie aktywnych skurczów lub z innych powodów.
- Spadek stężenia tlenu we krwi i narządach matki, który może być spowodowany ciężką anemią, niewydolnością układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego.
- Różne patologie ze strony łożyska, w wyniku których następuje zakłócenie wymiany gazowej przez nie. Należą do nich zwapnienia, przedwczesne lub przedwczesne przerwanie łożyska, zapalenie łożyska i krwotok.
- Przerwanie lub zakłócenie dopływu krwi do płodu przez pępowinę. Dzieje się tak, gdy pępowina ciasno owija się wokół szyi dziecka, gdy pępowina jest ściskana podczas przejścia dziecka przez kanał rodny, gdy pępowina wypada.
- Niewystarczający wysiłek oddechowy noworodka z powodu przygnębiającego działania leków na układ nerwowy (konsekwencja leczenia matki różnymi lekami), w wyniku ciężkich wad rozwojowych, w przypadku wcześniactwa, z powodu niedojrzałości układu oddechowego, z powodu naruszenia dopływu powietrza do dróg oddechowych (zablokowanie lub ucisk z zewnątrz) w wyniku urazu porodowego i ciężkich infekcji wewnątrzmacicznych.
Szczególną grupę ryzyka rozwoju asfiksji stanowią wcześniaki, których masa urodzeniowa jest wyjątkowo niska, po urodzeniu oraz dzieci z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu. Te dzieci są najbardziej narażone na ryzyko asfiksji.
Większość dzieci urodzonych z asfiksją ma połączony wpływ czynników przedporodowych i wewnątrzporodowych.
Dziś wśród przyczyn, które powodują przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne, narkomania, nadużywanie substancji i alkoholizm matki nie są ostatnie. Liczba kobiet w ciąży, które palą, stopniowo rośnie.
Palenie w ciąży powoduje:
- zwężenie naczyń macicy, które utrzymuje się przez kolejne pół godziny po wypaleniu papierosa;
- tłumienie czynności oddechowej płodu;
- wzrost stężenia dwutlenku węgla we krwi płodu i pojawienie się toksyn, co zwiększa ryzyko wcześniactwa i przedwczesnego porodu;
- zespół nadpobudliwości po urodzeniu;
- uszkodzenie płuc i opóźniony rozwój fizyczny i psychiczny płodu.
Mechanizm rozwoju asfiksji
Przy krótkotrwałym i umiarkowanym niedotlenieniu (spadek poziomu tlenu we krwi) organizm płodu próbuje zrekompensować brak tlenu. Przejawia się to zwiększeniem objętości krwi, przyspieszeniem akcji serca, przyspieszeniem oddychania i zwiększoną aktywnością motoryczną płodu. Brak tlenu jest kompensowany przez takie reakcje adaptacyjne.
W przypadku długotrwałego i ciężkiego niedotlenienia organizm płodu nie jest w stanie zrekompensować braku tlenu, tkanki i narządy cierpią z powodu niedotlenienia, ponieważ tlen dostarczany jest przede wszystkim do mózgu i serca. Zmniejsza się aktywność ruchowa płodu, zmniejsza się bicie serca, oddech staje się rzadszy, a jego głębokość wzrasta.
Skutkiem ciężkiej hipoksji jest niedotlenienie mózgu i upośledzenie rozwoju, co może zaostrzyć niewydolność oddechową po urodzeniu.
Płuca płodu urodzonego o czasie przed porodem wydzielają płyn, który dostaje się do płynu owodniowego. Oddychanie płodu jest płytkie, a głośnia zamknięta, dlatego przy prawidłowym rozwoju płyn owodniowy nie może dostać się do płuc.
Jednak ciężka i długotrwała hipoksja płodu może podrażniać ośrodek oddechowy, w wyniku czego zwiększa się głębokość oddychania, otwiera się głośnia, a płyn owodniowy dostaje się do płuc. Tak zachodzi aspiracja. Substancje obecne w płynie owodniowym powodują zapalenie tkanki płucnej, utrudniają rozszerzenie płuc przy pierwszym oddechu, co prowadzi do niewydolności oddechowej. Tak więc wynikiem aspiracji płynem owodniowym jest uduszenie.
Zaburzenia oddechowe u noworodków mogą być spowodowane nie tylko upośledzoną wymianą gazową w płucach, ale również w wyniku uszkodzenia układu nerwowego i innych narządów.
Przyczyny problemów z oddychaniem niezwiązanych z płucami obejmują:
- Zaburzenia układu nerwowego: nieprawidłowości w rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego, działanie leków i leków, infekcja.
- Naruszenie układu sercowo-naczyniowego. Należą do nich wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych, obrzęk płodu.
- Wady rozwojowe przewodu pokarmowego: zarośnięcie przełyku (ślepe zakończenie przełyku), przetoki między tchawicą a przełykiem.
- Zaburzenia metaboliczne.
- Dysfunkcja nadnerczy i tarczycy.
- Zaburzenia krwi, takie jak anemia.
- Nieprawidłowy rozwój dróg oddechowych.
- Wrodzone wady rozwojowe układu kostnego: wady rozwojowe mostka i żeber oraz urazy żeber.
Rodzaje asfiksji noworodków
- Ostra asfiksja spowodowana narażeniem tylko na czynniki wewnątrzporodowe, czyli powstające podczas porodu.
- Asfiksja, która rozwinęła się na tle przedłużającej się niedotlenienia wewnątrzmacicznego. Dziecko rozwijało się w warunkach braku tlenu przez miesiąc lub dłużej.
Wyróżnia się nasilenie:
- niewielka asfiksja;
- umiarkowana asfiksja;
- ciężka asfiksja.
Neonatolodzy oceniają stan noworodka za pomocą skali Apgar, która obejmuje ocenę oddechu, tętna, napięcia mięśniowego, koloru skóry i odruchów noworodka. Ocenę stanu noworodka przeprowadza się w pierwszej i piątej minucie życia. Zdrowe dzieci uzyskują 7-10 punktów w skali Apgar.
Niski wynik wskazuje, że dziecko ma problemy z oddychaniem lub biciem serca i wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.
Manifestacje asfiksji
Lekka asfiksja
Objawia się depresją krążeniowo-oddechową. Jest to zahamowanie oddychania lub bicia serca w wyniku stresu, które dziecko odczuwa podczas przejścia z życia wewnątrzmacicznego do świata zewnętrznego.
Poród jest dla dziecka ogromnym stresem, zwłaszcza jeśli są jakieś komplikacje. Jednocześnie w pierwszej minucie życia dziecko otrzymuje ocenę 4-6 punktów według Apgara. Z reguły takim dzieciom wystarczy stworzyć optymalne warunki otaczającego świata, ciepło i chwilowe wspomaganie oddychania, a po pięciu minutach dochodzi do siebie, dostaje 7 punktów i więcej.
Umiarkowana asfiksja
Stan dziecka przy urodzeniu ocenia się jako umiarkowany. Dziecko jest ospałe, słabo reaguje na badanie i bodźce, ale obserwuje się spontaniczne ruchy rąk i nóg. Dziecko krzyczy słabo, mało emocjonalnie i szybko milknie. Skóra dziecka jest niebieskawa, ale szybko zmienia kolor na różowy po inhalacji tlenu przez maskę. Szybkie kołatanie serca, osłabienie odruchów.
Oddychanie po jego przywróceniu jest rytmiczne, ale osłabione przestrzenie międzyżebrowe mogą zapaść. Po pomocy medycznej na sali porodowej dzieci jeszcze przez pewien czas wymagają tlenoterapii. Dzięki terminowej i odpowiedniej opiece medycznej stan dzieci poprawia się dość szybko i dochodzą do siebie w 4. - 5. dniu życia.
Silna asfiksja
Stan dziecka przy urodzeniu jest ciężki lub niezwykle trudny.
W przypadku ciężkiej asfiksji dziecko słabo reaguje na badanie lub w ogóle nie reaguje, podczas gdy napięcie mięśni i ruchy dziecka są słabe lub w ogóle nieobecne. Kolor skóry jest niebieskawo blady lub po prostu blady. Po powolnym oddychaniu tlenem zmienia kolor na różowy, skóra na długo odzyskuje swój kolor. Bicie serca jest przytłumione. Oddychanie jest nieregularne, nieregularne.
W bardzo ciężkiej asfiksji skóra jest blada lub ziemista. Ciśnienie jest niskie. Dziecko nie oddycha, nie reaguje na badanie, oczy są zamknięte, nie ma ruchu, nie ma odruchów.
To, jak przebiegnie asfiksja o dowolnym nasileniu, zależy bezpośrednio od wiedzy i umiejętności personelu medycznego oraz dobrej opieki pielęgniarskiej, a także od rozwoju dziecka w łonie matki i istniejących chorób współistniejących.
Asfiksja i niedotlenienie. Różnice w objawach u noworodków
Obraz ostrej asfiksji i asfiksji u dzieci, które przeszły niedotlenienie wewnątrzmaciczne, ma pewne różnice.
Poniżej przedstawiono charakterystykę dzieci urodzonych w asfiksji, które przeszły długotrwałą hipoksję wewnątrzmaciczną.
- Wyraźnie wyrażone i długotrwałe zaburzenia metaboliczne i hemodynamiczne (ruch krwi w naczyniach ciała).
- Często dochodzi do różnych krwawień w wyniku zahamowania hematopoezy i spadku zawartości pierwiastków śladowych we krwi, które są odpowiedzialne za zatrzymanie krwawienia.
- Częściej ciężkie zmiany w płucach rozwijają się w wyniku aspiracji, niedoboru surfaktantu (substancja ta zapobiega zapadaniu się płuc) i zapalenia tkanki płucnej.
- Często występują zaburzenia metaboliczne, które objawiają się spadkiem poziomu cukru we krwi i ważnych pierwiastków śladowych (wapń, magnez).
- Charakteryzuje się zaburzeniami neurologicznymi wynikającymi z niedotlenienia oraz z powodu obrzęku mózgu, wodogłowia (opuchlizny), krwotoków.
- Często w połączeniu z infekcjami wewnątrzmacicznymi często łączą się powikłania bakteryjne.
- Po odroczonej asfiksji pozostają długoterminowe konsekwencje.
Powikłania asfiksji noworodków
Wśród powikłań są powikłania wczesne, których rozwój następuje w pierwszych godzinach i dniach życia dziecka oraz późne, które pojawiają się po pierwszym tygodniu życia.
Wczesne powikłania obejmują następujące stany:
- Uszkodzenie mózgu, które objawia się obrzękiem, krwotokiem śródczaszkowym, śmiercią obszarów mózgu z powodu braku tlenu.
- Naruszenie przepływu krwi przez naczynia ciała, które objawia się wstrząsem, niewydolnością płuc i serca.
- Uszkodzenie nerek powodujące niewydolność nerek.
- Zajęcie płuc objawiające się obrzękiem płuc, krwotokiem płucnym, aspiracją i zapaleniem płuc.
- Klęska układu pokarmowego. Najbardziej cierpi jelito, zaburzona jest jego motoryka, na skutek niedostatecznego ukrwienia niektóre części jelita obumierają, rozwija się stan zapalny.
- Uszkodzenie układu krwionośnego, które objawia się niedokrwistością, spadkiem liczby płytek krwi i krwawieniem z różnych narządów.
Późne powikłania obejmują następujące warunki:
- Pojawiają się infekcje, zapalenie opon mózgowych (zapalenie mózgu), zapalenie płuc (zapalenie płuc), zapalenie jelit (zapalenie jelit).
- Zaburzenia neurologiczne (wodogłowie, encefalopatia). Najpoważniejszym powikłaniem neurologicznym jest leukomalacja - uszkodzenie (topnienie) i śmierć obszarów mózgu.
- Konsekwencje nadmiernej tlenoterapii: dysplazja oskrzelowo-płucna, uszkodzenie naczyń siatkówki.
Resuscytacja noworodków z asfiksją
Stan dzieci urodzonych z uduszeniem wymaga intensywnej opieki. Resuscytacja to kompleks środków medycznych, których celem jest rewitalizacja, wznowienie oddychania i skurcze serca.
Resuscytację przeprowadza się według systemu ABC opracowanego w 1980 roku:
- „A” oznacza zapewnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych;
- „B” oznacza oddech. Konieczne jest przywrócenie oddychania za pomocą sztucznej lub wspomaganej wentylacji;
- „C” oznacza przywrócenie i utrzymanie skurczów serca i przepływu krwi przez naczynia.
Środki resuscytacyjne dla noworodków mają swoje własne cechy, ich powodzenie w dużej mierze zależy od gotowości personelu medycznego i prawidłowej oceny stanu dziecka.
Zasady resuscytacji noworodków z asfiksją
- Gotowość personelu medycznego. Idealnie, opiekę powinny sprawować dwie osoby, które mają odpowiednie umiejętności i wiedzą, jak przebiegała ciąża i poród. Przed porodem personel pielęgniarski powinien sprawdzić, czy sprzęt i leki są gotowe do opieki.
- Gotowość miejsca, w którym dziecko otrzyma pomoc. Powinien być specjalnie wyposażony i umiejscowiony bezpośrednio na sali porodowej lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie.
- Zapewnienie resuscytacji w pierwszej minucie życia.
- Etapy resuscytacji w systemie „ABC” z oceną skuteczności każdego etapu.
- Ostrożność w terapii infuzyjnej.
- Obserwacja po ustąpieniu asfiksji.
Powrót do normalnego oddychania rozpoczyna się, gdy głowa wyjdzie z kanału rodnego, wraz z odsysaniem śluzu z nosa i ust. Gdy dziecko się w pełni urodzi, należy je ogrzać. Aby to zrobić, jest wycierane, zawijane w podgrzewane pieluchy i umieszczane pod promieniującym ciepłem.Na sali porodowej nie powinno być przecieków, temperatura powietrza nie powinna spaść poniżej 25 ºС.
Zarówno hipotermia, jak i przegrzanie utrudniają oddychanie, dlatego nie należy ich dopuszczać.
Jeśli dziecko krzyczało, kładziono je na brzuchu matki. Jeśli dziecko nie oddycha, oddychanie jest stymulowane przez wycieranie pleców i klepanie podeszew dziecka. W przypadku umiarkowanej i ciężkiej asfiksji stymulacja oddechu jest nieskuteczna, więc dziecko jest szybko przenoszone na promieniowanie cieplne i rozpoczyna się sztuczna wentylacja (ALV). Po 20-25 sekundach sprawdzają, czy pojawił się oddech. Jeśli oddech dziecka zostanie przywrócony, a tętno przekracza 100 na minutę, resuscytacja zostaje zatrzymana, a stan dziecka jest monitorowany, starając się jak najszybciej nakarmić dziecko mlekiem matki.
W przypadku braku efektu wentylacji mechanicznej zawartość jamy ustnej jest ponownie zasysana i wznawiana jest wentylacja mechaniczna. W przypadku braku oddychania na tle wentylacji mechanicznej przez dwie minuty wykonuje się intubację dotchawiczą. Do tchawicy wprowadza się pustą rurkę, która dostarcza powietrze do płuc, dziecko podłącza się do aparatu do sztucznego oddychania.
W przypadku braku bicia serca lub spadku częstotliwości skurczów o mniej niż 60 na minutę, rozpoczyna się uciskanie klatki piersiowej, kontynuując wentylację mechaniczną. Masaż zostaje przerwany, gdy serce zaczyna samo bić. Jeśli nie ma bicia serca przez ponad 30 sekund, serce jest stymulowane lekami.
Zapobieganie asfiksji u noworodków
Wszystkie środki zapobiegania asfiksji ograniczają się do terminowej identyfikacji i eliminacji przyczyn niedotlenienia płodu u kobiety w ciąży.
Każda kobieta w ciąży powinna być monitorowana przez ginekologa przez cały okres ciąży. Konieczne jest terminowe zarejestrowanie się, wykonanie testów, konsultacje lekarskie i leczenie, które jest zalecane w razie potrzeby.
Styl życia matki ma istotny wpływ na rozwój płodu.
Wniosek
Leczenie dzieci, które przeszły uduszenie do pełnego wyzdrowienia, jest dość długie.
Po wydarzeniach odbywających się na sali porodowej dzieci są przenoszone na oddział intensywnej terapii dziecięcej lub na oddział patologii noworodków. W przyszłości, jeśli to konieczne, przepisać terapię rehabilitacyjną na wyspecjalizowanych oddziałach.
Rokowanie w dużej mierze zależy od ciężkości uszkodzenia mózgu spowodowanego niedotlenieniem. Im bardziej mózg cierpi, tym większe prawdopodobieństwo śmierci, ryzyko powikłań i dłuższy okres całkowitego wyzdrowienia. Wcześniaki mają gorsze rokowanie niż dzieci urodzone na czas.
