Kobiety, które przeszły cięcie cesarskie, mogą urodzić jedno, dwoje, troje lub więcej dzieci. To prawda, że rodząc płód, jego dobre samopoczucie, zdolność do samodzielnego porodu w przyszłości, bez pomocy chirurgów, prognozy dotyczące planowania późniejszej ciąży zależą bezpośrednio od czegoś takiego jak blizna na macicy. Blizna pozostaje, jest nieunikniona. W tym artykule dowiesz się, jak powstaje blizna, co decyduje o jej konsystencji lub niepowodzeniu, jak należy ją badać i jakie są normy dotyczące grubości blizny.
Jak to się tworzy?
Podczas wykonywania cesarskiego cięcia płód i poród są usuwane przez nacięcie w macicy. Nacięcie może być pionowe, jeśli dziecko musi zostać usunięte tak szybko, jak to możliwe (w niektórych przypadkach z nagłym CS) lub poziome w dolnym odcinku macicy podczas planowej operacji. Po preparowaniu brzegi w okolicy nacięcia są ściągane i zszywane specjalnymi samowchłanialnymi szwami chirurgicznymi. Od tego momentu w ciągu około 2 lat w miejscu nacięcia powstaje blizna.
W ciągu jednego dnia po cięciu cesarskim wiązki kolagenu i nitki fibryny prowadzą do przywierania ciętych krawędzi. W miejscu zrostu zaczynają się tworzyć nowe miocyty - komórki tkanki macicy powstają małe naczynia krwionośne. Po tygodniu pojawiają się elastyczne włókna, powstaje kolagen. Tworzenie nowych komórek macicy kończy się około trzy tygodnie po operacji. To idealny scenariusz, ale w praktyce sytuacja może wyglądać nieco inaczej.
Pod wpływem czynników negatywnych, obszary wzrostu tkanki szklistej znajdują się wśród nowych miocytów. Przeważa udział grubej tkanki łącznej. Czasami obserwuje się procesy sklerotyczne wokół utworzonych naczyń krwionośnych i sąsiednich tkanek. To często prowadzi do powstania patologicznej blizny keloidowej.
W tym przypadku nie ma znaczenia, czy jest podłużny czy poprzeczny. Taka blizna nie tylko wygląda brzydko (mogą to zauważyć lekarze diagnostyczni), ale jest również niepożądana przy planowaniu ciąży. Powody, dla których blizna tworzy się z przewagą szorstkiej tkanki łącznej lub produkcja miocytów jest niewystarczająca, są liczne i nie do końca poznane. Ogólnie przyjmuje się, że na proces ten mogą wpływać:
- powikłania w okresie pooperacyjnym, infekcje, stany zapalne;
- stan mikroflory dróg rodnych połogu;
- ogólny stan zdrowia kobiety jeszcze przed porodem;
- miejsce nacięcia i technika zakładania szwów wewnętrznych, umiejętności chirurga.
Wzrasta również ryzyko powstania niewypłacalnej blizny u kobiet, przyczynami operacji, w których były przedwczesne przedwczesne oderwanie łożyska, jej pełne przedstawienie, długi okres bezwodny, a także ciężka gestoza, otyłość i przedłużająca się anemia. Wszystkie te niuanse po operacji prowadzą do stanu przejściowego ciężkiego przełomu niedoboru odporności, który prowadzi do nieprawidłowego gojenia się miejsca nacięcia w macicy.
Konsekwencja i porażka - normy
Kiedy cesarskie cięcie było względną rzadkością, kwestia konsystencji lub niepowodzenia blizny prawie nie była podnoszona. Teraz odsetek porodów operacyjnych wzrósł, dlatego liczba wieloródek z blizną na macicy również wynosi około 15-20%. Pomimo tych imponujących liczb, w Rosji nie ma jednego standardu, według którego bliznę można uznać za bliznę zamożną lub gorszą. Chociaż to pytanie pozostawia się uznaniu lekarza, a opinie lekarzy mogą być bardzo różne.
Są podobne tylko w tym, że bliznę należy uznać za bogatą, która jest jednorodna na całej swojej długości, nie zawiera przerzedzeń, obszarów patologicznej proliferacji tkanki łącznej. Pod wszystkimi innymi względami najlepsze umysły medyczne na świecie nie doszły jeszcze do wspólnej opinii.
Rosyjscy naukowcy i praktykujący chirurdzy Lebiediew i Strizhakov poświęcili kilka lat klinicznemu i morfologicznemu badaniu wyciętej tkanki bliznowatej, którą uzyskano podczas powtarzanych operacji CS. Efektem ich pracy były następujące dane dotyczące dopuszczalnej grubości blizny w normie:
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) na podstawie wyników badań europejskich stwierdza, że minimalna dopuszczalna grubość bogatej blizny, w której nawet wielokrotny naturalny poród jest całkiem możliwy (jeśli wcześniej wykonano tylko jedno cięcie cesarskie), wynosi 3,5 mm (na okres od 36 do 38 tygodni). Nie zaleca się, aby tworzenie mniejszej grubości było uważane za nie do utrzymania, ale niezależny poród jest niepożądany.
Na przykład w Kanadzie ogólnie przyjętą praktyką jest mierzenie blizny tylko u kobiet w ciąży, które będą rodzić w sposób całkowicie fizjologiczny - przez kanał rodny. Po 38 tygodniach grubość 2 mm jest uznawana za dopuszczalną. A w Szwajcarii dopuszczalna grubość przed porodem wynosi 2,5 mm. W przypadku kobiet niebędących w ciąży, które dopiero myślą o urodzeniu kolejnego dziecka, w Rosji domyślnie uważa się, że grubość powyżej 2,5 mm jest normalna. Cokolwiek mniej istotnie zwiększa ryzyko pęknięcia macicy nie tylko podczas skurczów, ale także na długo przed nimi - podczas noszenia dziecka.
Niektórzy diagnostycy są całkowicie przekonani, że sama grubość ma niewielki wpływ na prawdopodobieństwo pęknięcia narządu rodnego, ważna jest jednorodność na całej długości. Potwierdza to pośrednio praktyka: czasami kobiety z blizną 2 mm doskonale noszą dziecko, które pojawia się na czas przez powtarzające się CS, oraz z blizną 5 mm, ale pojawiają się heterogeniczne, poważne problemy.
Należy zauważyć, że każda blizna na macicy zwiększa prawdopodobieństwo patologicznej ciąży. Typowe patologie spowodowane blizną są następujące:
- poronienie;
- bezpłodność;
- opóźniony rozwój płodu;
- łożysko przednie;
- ryzyko wczesnego pozbycia się „miejsca dziecka”;
- niewydolność płodu i łożyska;
- całkowity wrastanie łożyska w obszar blizny może wymagać usunięcia „fotelika dziecięcego” wraz z macicą.
Najbardziej niebezpieczne jest pęknięcie macicy. Narząd płciowy rośnie wraz z dzieckiem, tkanka macicy jest rozciągnięta, w okolicy blizny jest mniej kolagenu i miocytów, przez co sama blizna jest bardzo, bardzo mocno rozciągnięta. Pęknięcie macicy w czasie ciąży prowadzi do ciężkiego krwawienia wewnętrznego, często do śmierci matki i płodu. Jeśli pęknięcie nastąpi podczas porodu, istnieje szansa na zbawienie.
Diagnostyka
Z diagnozą stanu blizny w Rosji i na świecie wszystko nie jest najlepsze. Nadmierna diagnoza przeważa, gdy kobiecie z zamożną blizną 6 mm lekarz informuje o prawdopodobieństwie pęknięcia i namawia do aborcji, aby nie ryzykować. Jest to zrozumiała konsekwencja braku jednolitej standaryzacji w określaniu żywotności blizn.
Niemniej jednak konieczne jest zbadanie jego stanu. Wskazane jest rozpoczęcie tego już 8-9 miesięcy po operacji. Uważa się, że to właśnie w tym czasie blizna „ujawnia” diagnostowi wszystkie swoje „niespodzianki”. W każdym razie przed planowaniem ciąży zaleca się wizytę u lekarza i naleganie na zbadanie wewnętrznego szwu macicy.
W drugiej połowie ciąży zaleca się znać grubość i strukturę blizny przynajmniej raz na 3 tygodnie, aw ostatnim miesiącu raz na 10 dni.
Jakie są metody diagnostyczne?
Ultradźwięk
Metoda ta jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych, chociaż jej skuteczność w tych celach budzi wiele pytań w środowisku zawodowym. Niemniej jednak badanie blizny pod kątem konsystencji i zdolności wytrzymania kolejnej ciąży należy rozpocząć od diagnostyki ultrasonograficznej. Badanie przeprowadza się za pomocą czujnika przezbrzusznego i przezpochwowego. Wskaźniki badania dopochwowego są uważane za bardziej wiarygodne.
Lekarz określi rozległość blizny, będzie w stanie zmierzyć grubość pozostałej warstwy mięśniowej i określić niszę pod blizną. Lekarz ogłosi bliznę niewypłacalną, jeśli głębokość niszy z resztkową warstwą mięśniową wynosi 50% lub więcej.
Wyniki USG nie mogą być uznane za w 100% wiarygodne. Sami specjaliści diagnostyki ultrasonograficznej twierdzą, że wnoszą jedynie wstępny lub pomocniczy wkład w diagnostykę blizny.
Ale zdecydowanie nie warto zabraniać kobiecie porodu lub nalegać na przerwanie ciąży z powodu cienkiej blizny na podstawie wyników USG. Bardziej szczegółowe informacje na temat USG o stanie blizny po cięciu cesarskim można uzyskać przed ciążą oraz w pierwszym trymestrze ciąży. Pod koniec ciąży odpowiednia ocena jest trudna.
Histerografia
Dość skuteczna metoda oceny blizny, ale z własnymi niuansami. Jest wykonywany tylko dla kobiet niebędących w ciąży, ponieważ wiąże się z kontaktem z promieniami rentgenowskimi. W rzeczywistości metoda polega na wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego macicy i jej rurek przy użyciu środka kontrastowego.
Procedura z dokładnością do 97% pozwala dostrzec oznaki patologicznego bliznowacenia, ale metoda nie pozwala na ustalenie prawdziwej przyczyny tego, co się dzieje i prognozowanie. Na przykład rozpoznanie „endometriozy bliznowatej pooperacyjnej” na podstawie otrzymanego zdjęcia RTG nie zadziała, możliwe, że będziesz musiał wykonać rezonans magnetyczny macicy. Na niespójną bliznę może wskazywać lekkie przesunięcie macicy do przodu zgodnie z wynikami histerografii, nierówności i postrzępienie konturów, defekty wypełnienia macicy roztworem kontrastowym.
Histeroskopia
Ta metoda zakłada również brak ciąży w czasie badania. Urządzenie optyczne (część histeroskopu) jest wprowadzane do macicy, a lekarz widzi na ekranie wszystko, co dzieje się wewnątrz narządu rodnego. Ta metoda jest uważana za jedną z najdokładniejszych do tej pory. Niekompetentna blizna na macicy wygląda jak biaława smuga (jeśli dominuje tkanka łączna), mogą być zauważalne retrakcje (jeśli blizna jest cienka).
Leczenie
Nie przyjmuje się leczenia blizny, nie ma metod. Jeśli zostanie ustalone, że komórka jajowa jest do niej przymocowana, zdecydowanie zaleca się aborcję. W innych przypadkach lekarze wezmą pod uwagę cechy blizny, aby przeprowadzić ciążę i zaplanować technikę porodu. Poważne, niespójne blizny można usunąć tylko chirurgicznie. W tym celu kobieta będzie potrzebowała kolejnej operacji wycięcia, ale nikt nie da gwarancji, że nowa blizna powstała za kilka lat będzie lepiej prosperować.
Według opinii kobiet i lekarzy takie powikłanie, jak pęknięcie macicy, nie jest tak powszechne w praktyce. Ale ignorowanie tego ryzyka byłoby nieodpowiedzialne. Kobieta nie powinna rozpaczać, nawet jeśli lekarze mówią, że jest właścicielką szewu niewypłacalnego. Istnieją przychodnie i lekarze indywidualni, którzy specjalizują się w leczeniu ciąż z problematycznymi szwami macicy. Ponieważ nie ma standardów, jak się przekonaliśmy, zawsze jest nadzieja.
Ważne jest tylko zachowanie odstępu czasowego - nie zajść w ciążę wcześniej niż 2 lata po poprzednim cięciu cesarskim, przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza w okresie pooperacyjnym. To znacznie zwiększy szanse na udaną ponowną ciążę.
Poniższy film przedstawia bliznę na macicy po cięciu cesarskim podczas kolejnej ciąży.
